乳がん検診なら名古屋市千種区の赤羽乳腺クリニックへ

052-788-7711

Web予約フォーム

Webでのご予約は、翌々日以降のご予約でお願いします。
また、日曜日・祝日をはさみますとご希望に添えない場合がございます。予めご了承下さい。
当日をご希望の場合は、空き状況等お電話にてご確認下さいませ。

*は必須項目です。

    お名前*
    お名前(フリガナ)*
    生年月日*
    年齢*
    電話番号*
    メールアドレス*

    ※携帯電話から送信される場合は「@akahane-breast.com」のドメイン受信許可設定をお願いいたします。

    受診内容*
    乳がん検診ご予約の方
    乳がん診療ご予約の方
    自覚症状があればご記入ください
    現在治療中の病気はありますか
    現在服用中の薬はありますか
    アレルギーはありますか
    どのようなアレルギーですか
    ご予約希望日時*

    ※Webでのご予約は、翌々日以降でお願いします。
    ※希望日時で予約可能か、改めて当院よりお電話にてご連絡させていただいた後、予約が確定となりますので予めご了承ください。

    ご質問など

     確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください。